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骨关节炎患者可以自行服药吗避免药物不良反应仍需专科医生指导

发布日期:2021-03-17 来源: 澳维诺氨糖


骨关节炎的治疗要遵循金字塔治疗原则,根据个体情况和病情进展阶梯采用非药物治疗、药物治疗、手术治疗,达到减轻或消除疼痛,矫正关节畸形改善关节功能,以及避免残疾的目的。要达到这个目的,就对患者治疗依从性有较高要求,但现实生活中,有不少骨关节炎患者因为条件受限或贪图方便,选择自行服用药物治疗,这样就很难保证治疗的正确性,用药不当不但会延误病情,药物副作用更可能导致其他恶果。今天,我们就为大家盘点一下骨关节炎患者常用几种药物的不良反应,希望引起大家警惕,避免滥用药物的情况发生。骨关节炎的药物治疗,常用到哪些药物?

治疗骨关节炎的药物可以分为四类,分别为:改善病情类药及软骨保护剂,关节局部外用药,全身镇痛药及关节腔注射用药。各类药物的具体情况,我们接下来来看:01/改善病情类药及软骨保护剂骨关节炎的发生,最初受到创伤、代谢等因素影响,出现软骨磨损或软骨细胞代谢异常,使细胞内溶酶体酶和胶原蛋白酶等溶解酶类得到释放,导致蛋白聚糖和软骨基质降解。随后新生成的软骨基质,在蛋白聚糖中葡糖胺聚糖的成分和分布及透明质酸聚合能力等方面与正常基质相比均有差异,软骨的生物力学性能受到影响,形态和功能难以维持,就容易发生破坏形成骨关节炎。软骨的变性是骨关节炎发生的内在原因,而改善病情类药及软骨保护剂,这一类药物的作用就是延缓软骨的变性和促进软骨的修复,从根源上达到缓解骨关节炎进展的目的。改善病情类药及软骨保护剂主要包括以下几种:氨基葡萄糖——一种天然的氨基单糖,也是软骨的天然成分,在软骨细胞的正常代谢和软骨基质的合成中起着重要作用。通过外源性补充氨基葡萄糖,具有改善软骨代谢、提高软骨修复能力、保护损伤软骨的作用,同时也有一定的缓解疼痛作用。

硫酸软骨素——软骨素在化学结构上为一类糖,即糖胺聚糖,可与蛋白质以共价键结合形成蛋白多糖,是软骨基质的主要成分之一,软骨素是维持正常软骨成分及功能的必要条件,在软骨修复过程中具有重要作用。机体随着年龄增长合成软骨素逐渐减少,外源性补充有助于缓解骨关节炎病情。

双醋瑞因——骨关节炎是一种慢性低度炎症性疾病,作为促炎因子,白细胞介素在在骨关节炎发展中起着推波助澜作用。白细胞介素可刺激软骨细胞和滑膜细胞产生基质降解酶,破坏软骨基质,同时可促进软骨细胞凋亡、衰老及抑制软骨基质的合成代谢。作为一种新的白细胞介素抑制剂,双醋瑞因有诱导软骨生成、止痛抗炎及退热作用,可显著改善骨关节炎患者关节功能,延缓病程、减轻疼痛。02/关节局部外用药骨关节炎典型的临床表现为疼痛与炎症,疼痛随病情进展表现为间歇性疼痛、运动性疼痛、持续性疼痛、静息痛,炎症表现为关节肿胀、积液、压痛等。疼痛发生时,人体会不自觉产生避痛反应,缺乏运动则导致关节周围肌肉、韧带等组织退化,导致关节稳定性下降,加重病情。骨关节炎随病情进展,会逐渐表现出不同程度的关节活动受限。通过及时止痛治疗,来恢复关节活动功能,才能有效预防关节功能障碍发生。本部分的关节局部外用药,以及后两部分要介绍的全身镇痛药及关节腔注射药,大部分都起止痛消炎的作用。关节局部外用药主要包括:非甾体抗炎药的外用药——非甾体抗炎药是一类不含皮质激素而具有抗炎、解热、镇痛作用的药物,在临床上广泛用于骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风和各种发热及疼痛症状的缓解,非甾体抗炎药也有外用的膏剂、贴剂,比如常见的扶他林软膏,与口服药物相比,外用药物副作用相对较小。辣椒碱——辣椒碱也叫辣椒辣素,是一种极度辛辣的香草酰胺类生物碱,可以通过影响神经肽P物质的释放合成和贮藏而起镇痛和止痒作用,因此,辣椒碱乳膏被广泛用于短期缓解由风湿病引起的肌肉和关节的轻度疼痛,就包括早期骨关节炎的治疗。03/口服全身镇痛药骨关节炎的止痛治疗应遵循阶梯治疗原则,轻武器威力不够才上重武器,而不是一上来就狂轰乱炸,杀敌一千自损八百。简单点说,就是非药物治疗效果不佳,再进行药物治疗,药物治疗先外用,外用效果不佳再内用。治疗骨关节炎的全身镇痛药主要包括三种:对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、弱阿片类镇痛药,同样遵循阶梯用药原则。对乙酰氨基酚——又名扑热息痛,是一种有效的解热类镇痛药,同时具有一定的抗炎作用。对乙酰氨基酚对骨关节炎患者轻、中度的疼痛具有良好的止痛效果,但对于症状明显的骨关节炎则没有太大临床效果,所以越来越多的指南将非甾体抗炎药作为治疗骨关节炎的首选药。

非甾体抗炎药——参与骨关节炎炎症反应的介质很多,其中前列腺素是参与和介导炎症反应的重要化学因子,可导致发热、疼痛、血管扩张、通透性升高及白细胞渗出等一系列病理反应,非甾体抗炎药可以通过抑制前列腺素环氧化酶,阻止花生四烯酸转化为前列腺素,从而发挥抗炎止痛作用。

弱阿片类镇痛药——对于服用对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药止痛效果较差,疼痛非常剧烈的患者,则药考虑用曲马多或可待因等弱阿片类镇痛药来止痛。通常从小剂量开始,每隔数日缓慢增加剂量,来减少不良反应。04/关节腔局部注射用药对于已经确诊的骨关节炎患者,如果非药物治疗、外用或口服药物治疗效果欠佳,疼痛剧烈难忍,病程长且有持久不愈的关节腔积液,或者关节活动受限明显的患者,可以通过关节腔注射治疗来达到减轻疼痛、改善关节功能、缓解病情发展的作用。关节腔注射用药包括玻璃酸钠、糖皮质激素、富血小板血浆等。关节腔注射玻璃酸钠——玻璃酸钠也就是透明质酸,是关节液的正常组成成分,透明质酸在人体的合成和代谢成动态平衡,在关节中有保护关节软骨、转运营养成分、润滑关节和缓冲震荡、轻度抑制炎症等作用。而人体随着年龄增长,关节液分泌减少,关节液中透明质酸缺乏就会影响软骨健康,通过关节腔注射玻璃酸钠治疗,可以促进患病关节软骨修复及营养、改善关节润滑缓解,从而到达整体改善关节功能、缓解疼痛症状的目的。

打封闭——打封闭一般是指往关节腔内注射糖皮质激素,也就是我们常说的“激素”的治疗方法。通常将激素和局部麻醉药混合之后,在疼痛病变关节直接注射,麻药可以立即实现止痛,而糖皮质激素则能在局部抑制炎症反应,从而达到持久的消炎止痛效果。

富血小板血浆——富血小板血浆是自体全血离心的产物,研究发现,富血小板血浆可以从释放抗炎因子、促进软骨自净、诱导间充质干细胞向软骨细胞分化、促进细胞外基质沉淀等四个方面,达到抑制软骨退变、减少滑膜炎症、增加软骨分化、促进软骨再生的作用。骨关节炎常用的治疗药物我们就简单介绍到这里,接下来我们就从中挑选出患者最常接触的几种药物,分别介绍其使用注意事项和不良反应,来看看患者究竟能不能脱离医生自行用药。(一)氨基软骨素治疗骨关节炎,疗效存争议!

氨基葡萄糖和硫酸软骨素大家肯定不陌生,口服氨糖软骨素在膝关节炎患者中越来越流行,这一类保健品非常畅销。但是,氨糖软骨素并非对所有骨关节炎患者都有效。实际上,氨糖软骨素的疗效一直存在争议,部分骨关节炎诊疗指南中并不推荐有症状的骨关节炎患者使用。在我国,《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(2018版)》和《膝骨关节炎诊疗指南》将氨糖与软骨素称为慢作用药物,仍然推荐给有症状的骨关节炎患者使用。氨糖软骨素对软骨的修复和保护作用是有限的。对于早中期骨关节炎患者,软骨磨损并不严重,软骨的形态和结构还基本存在,氨糖软骨素可能发挥效用。对于较晚期的骨关节炎患者,软骨已经严重磨损,服用氨糖软骨素几乎没有效果。此外,氨糖软骨素是否有效还和服用剂量和服用方法有关。中华医学会风湿病学分会2010年制定的《骨关节炎诊断及治疗指南》中指出:氨基葡萄糖每天剂量应不小于1500mg,否则疗效欠佳,分2~3次服用,持续8周以上显效,使用1年以上疗效更稳定。市面上流行氨糖软骨素钙片实际上是一种保健品而不是药物,按照说明书服用氨基葡萄糖并不一定足量,而如果加大剂量服用则又要小心其他成分超量,所以,患者最好还是在医院由医生开具药物氨基葡萄糖和硫酸软骨素服用。此外,即使是早中期的骨关节炎患者,服用氨糖软骨素后也不一定能够见效,一般建议如果服用6个月以上仍没有明显疗效的患者,停止服用。氨糖软骨素不良反应非常小,所以可以长期服用,患者可在症状消失后间隔1~2个月再循环服用,同时氨糖软骨素还可与非甾体抗炎药联合使用。(二)对乙酰氨基酚副作用较小,但也不可小觑!

与非甾体抗炎药相比,对乙酰氨基酚的药物作用较小,因为其安全性相对较高,所以属于非处方药,一般在药店就可以买到。但副作用小并不代表没有,对乙酰氨基酚使用过程中尤其要注意以下两个问题:超量小心肝脏、消化道损伤——对乙酰氨基酚的安全剂量,通常不超过4g每天,实际上,长期使用对乙酰氨基酚每天大于3g,就会增加消化道出血、穿孔及梗阻的风险。而对乙酰氨基酚在肝脏代谢,过量服用会导致肝毒性,引发严重的急性肝损伤。服用对乙酰氨基酚,别喝酒——对乙酰氨基酚在肝脏代谢,中间产物N-乙酰-对-苯醌亚胺需要与肝脏中的谷胱甘肽结合而解毒。长期或大量饮酒的人,体内N-乙酰-对-苯醌亚胺生成过多,多余的部分就会与肝组织蛋白结合,引起细胞坏死产生肝毒性,炎症者甚至会导致死亡。

所以,对乙酰氨基酚最好也在医生指导下服用,尤其是很多药物中都含有对乙酰氨基酚成分,名字中带“酚”字的西药,大多含有对乙酰氨基酚,比如快克,一些中成药也含有对乙酰氨基酚,比如感冒灵和维C银翘片。如果同时服用多种含有对乙酰氨基酚的药物,累加剂量超过了4克每天,同样可导致严重的副作用。(三)非甾体抗炎药伤心、伤肾、伤胃,请在医生指导下服用!

非甾体抗炎药广泛用于骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风等风湿病的抗炎止痛治疗,在骨关节炎的治疗中,常用的非甾体抗炎药包括:布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、尼美舒利、洛索洛芬、美洛昔康、塞来昔布、艾瑞昔布及依托考昔等,具体使用哪一种患者则根据医生指导服用。

非甾体抗炎药自阿司匹林诞生以来,到现在包括百余种上千个品牌,这里我们就不讲非甾体抗炎药的分类了,主要讲非甾体抗炎药的副作用。伤胃——非甾体抗炎药最常见的不良反应,主要表现为消化不良、消化道黏膜溃烂、十二指肠溃疡、出血,甚至穿孔。

伤心——非甾体抗炎药可增加心血管不良事件的发生率。

伤肾——非甾体抗炎药的肾脏损伤,与服用药物的半衰期有关,半衰期越长肾脏风险越大,表现为急性肾功能不全、间质性肾炎、高血钾等。所以,存在心血管疾病、胃肠道疾病、肾脏疾病或风险的患者,就一定要谨慎使用非甾体抗炎药,滥用则可能发生严重不良反应,我们为什么再三强调要在医生指导下使用非甾体抗炎药原因就在于此。使用非甾体抗炎药,要注意以下事项:非甾体抗炎药的种类、剂量和剂型的选择应该个体化;尽量使用最低有效剂量,并尽量短期使用;要注意非甾体抗炎药具有天花板效应,加大剂量并不能提高疗效,反而会加重副作用,所以要避免同时服用两种或以上非甾体抗炎药。对于胃肠道高风险患者,可考虑使用环氧化酶2(COX-2)选择性抑制剂,如:塞来昔布、帕瑞昔布、依托考昔等,这一类非甾体抗炎药对胃肠道伤害较小,但要注意其心血管风险更高,患者突发心脏病或卒中的危险更大。此外,患者应用非甾体抗炎药时可联合应用质子泵抑制剂或米索前列醇,来保护消化道。为了减少副作用,非甾体抗炎药如果能外用就尽量不口服,长期服用的患者,同时要禁烟、戒酒、少吃辛辣刺激的食物,避免加重消化道刺激,同时,应该定期做内镜检查。一般在用药3个月之后,应注意血常规和肝肾功能的定期检测,避免发生不良反应。

(四)弱阿片类镇痛药止痛效果好,依赖成瘾是难题!

治疗骨关节炎的止痛药中,我们讲当对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药效果不佳时,则考虑使用弱阿片类镇痛药,这说明弱阿片类镇痛药的镇痛效果要比前两者要强,有些患者就想为什么我不直接用止痛效果最好的呢?其中一个原因就是药物不良反应。我们以弱阿片类镇痛药中曲马多来举例。曲马多镇痛的原理,在于通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓和脑)的阿片受体发挥镇痛作用,因此也称为麻醉学镇痛药。其镇痛效果强,又没有明显的器官毒性,但却有一个明显的弊端,那就是成瘾性。以往认为,曲马多的成瘾性并不高,与吗啡相比起对于阿片类受体的亲和力约为1/6000,但这一结论逐渐受到怀疑,现在越来越多的研究表明,患者服用曲马多可产生令人向往的欣快和放松作用,容易产生药物依赖性。此外,也有研究表面,曲马多除了常见的恶心、呕吐等不良反应外,其与5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取相关的副作用,可增加癫痫和狂躁发作的风险。所以曲马多并非骨关节炎患者止痛的首选药,目前对曲马多的使用建议为:对于非甾体抗炎药治疗无效或不耐受的骨关节炎患者,可根据具体情况使用曲马多治疗。而且,使用曲马多一般从小剂量开始,逐渐增加至常规剂量,以此来降低副作用风险。(五)注射透明质酸可改善关节功能,但要小心禁忌症!

前面我们已经讲了,关节腔内注射透明质酸可以有效改善关节软骨的润滑效果,以及促进软骨修复的作用。但是,并不是所有骨关节炎患者都可以注射透明质酸。关节腔注射透明质酸的禁忌症包括:如果患者穿刺部位局部皮肤有破溃、严重皮疹或感染,则不宜注射;机体存在严重凝血功能障碍,如特发性血小板减少、血友病等,不宜注射治疗;糖尿病患者血糖控制不良,或伴有全身感染的患者,要在治疗得当后再考虑注射治疗;患者如果存在关节畸形,关节间隙已经完全消失,盲目穿刺不但效果不佳,还会增加患者的痛苦;对于存在关节积液的患者不可立即注射,应在抽取积液干净后,才能注射透明质酸。

所以,患者不可盲目注射透明质酸,而是要经专科医生检查,符合适用症并且排除了禁忌症之后,才能进行治疗,而且,必须在专科医生处接受治疗,而尽量不要在小诊所,乃至某些患者胆大自行买药注射,一个是注射部位或手法有误,穿刺可能直接损伤到软骨,另一个是如果消毒不到位,可能引发医源性感染,花钱加重了病情。此外,关节腔注射透明质酸治疗,通常采取每周一次性注射2.5毫升,4~5周为一个疗程的治疗方法,经过多年临床试验验证,这种治疗方法效果最佳。透明质酸注射到关节腔内后,虽然停留的时间较短,一般小于48小时,但其临床效果可持续6~12个月,所以也不是某些患者朋友所想的,每隔十天半个月就得补充一次,每隔6个月进行一个疗程就有助于维持疗效,具体时间医生会根据病情变化来考虑。(六)激素止痛效果好副作用也大,别滥用激素!

前面我们说了打封闭具有持久的消炎效果,有些患者因为害怕疼痛,或病程较长疼痛症状长期不得改善,就想能不能多打点封闭来止痛。然而,打封闭这种疗法,并不能长久进行,否则反而要小心膝盖站不起。首先,一提到激素我们就会想到副作用,如果频繁地打封闭,虽然暂时缓解了关节处的疼痛,但却有可能造成其他全身性的伤害,是得不偿失的。糖皮质激素的副作用可发生于多器官、多组织,主要包括:心血管系统——高血压;

消化道系统——消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎;

代谢类——糖尿病、脂代谢异常、库欣综合征;

免疫系统——广泛抑制;

骨骼肌肉系统——骨质疏松、股骨头坏死、肌肉萎缩;

中枢神经系统——行为、认知、情绪改变;

肾脏系统——排钾、保钠;

眼部——青光眼、白内障;

皮肤——痤疮、毛细血管扩张、多毛;

内分泌系统——肾上腺萎缩。所以,糖皮质即使是的副作用远远不是脸变圆胖那么简单,临床上因为过量使用糖皮质激素导致股骨头坏死的病例并不罕见。并且,打封闭虽然可以短期缓解患者的疼痛,但糖皮质激素可抑制软骨细胞合成、减少糖蛋白产生,会妨碍软骨修复,所以长期应用反而会加重关节软骨和骨质的破坏,体现在膝关节上就是频繁打封闭反而让患者站不起。打封闭必须在正规医院由专科医生进行,一是避免消毒不彻底引发感染,二是避免使用频繁,像膝骨关节炎,一般建议一年不超过4次,也就是说每两次打封闭时间间隔应大于3个月。(七)中药、中成药治疗骨关节炎有效,但并非绝对安全!

骨关节炎在中医上属于痹症、骨痹范畴,中医认为骨关节炎病机根本为本虚标实,邪闭经络,邪就是外感风寒湿热等。所以,中药及中成药方多为牛膝、当归、草乌、丹参、桃仁、红花、乳香、透骨草、伸筋草、川穹、五加皮、杜仲、桑枝、羌活、三七等具有活血化瘀、消肿止痛等功效的药物组成。对于有明显疼痛的骨关节炎患者,通过涂抹、外敷、外洗、熏蒸等中药外用,让药物直接作用于局部关节处,也能起到舒筋活血、祛风散湿、止痛等作用,并且还具有治疗痛苦小、治疗依从性高、治疗方便等优势。所以,中药及中成药在改善骨关节炎患者关节疼痛及僵硬等症状上,具有一定疗效是毋庸置疑的。现在,网络上对于中医与西医有很多不理智的看法,多为别有用心之人故意挑起争端,像恶意贬低中医无用,或妄言西医治本不治病中医治本无副作用,都是片面乃至错误的。中医和西医各有所长,在风湿病的治疗上,中西医合治一直是探索的方向。是药三分毒,不仅包括西药也包括中药,比如治疗类风湿关节炎,激素副作用确实大,但雷公藤副作用也不小。我们经常看到西药引起过敏反应,但有些中药如果含有大分子蛋白、多肽、多糖等成分,同样容易引起局部过敏反应。所以,骨关节炎患者即便是外用中药,出现红斑、皮疹、荨麻疹等药物过敏反应也是可能的,一旦发生就要及时停药,并及时就医更改治疗方法。而对于确诊的骨关节炎患者,也不可盲目外敷中草药,应该在正规医院接受治疗,以免治疗不当延误病情。通过阅读全文后,有些患者朋友估计很疑惑,这个药也有副作用、那个药也不安全,那还能吃药吗?所以,这就证明了骨关节炎患者自行用药是行不通的,因为光靠自己是无法准确判断出药物禁忌症和控制不良反应的,即便是专科医生,也要结合患者的具体症状和实验室检查、影像学检查等详细检查结果,才能判断患者的病情情况,根据具体情况个性化用药,才能减少或避免药物作用。当然,对于骨关节炎患者来讲,如果能在早期就坚持严格的非药物治疗,把病情控制在早期阶段,不用服药自然也不用担心药物副作用,这是最理想的结果!


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