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小动物骨科专题犬猫骨关节炎疼痛管理一

发布日期:2021-03-17 来源: 鑫福来NMN厂家贴牌OEM代工厂


本系列分为3篇文章:

1.第1部分将讨论两个最重要的策略,管理与骨关节炎相关的疼痛

2.第2部分将讨论骨关节炎相关疼痛的其他治疗模式

3.第3部分将讨论与骨关节炎无关的慢性疼痛原因的处理。

????????第一部分

?治疗骨关节炎最重要的两个工具

慢性疼痛不是单独的疾病,它有各种形式,可发生于多种原因,个体变现也各不相同。但也有共同点和基本的治疗计划和原则:

慢性疼痛没有功能性目的,它没有进化上的优势,对机体无益。

慢性疼痛几乎总是涉及一定程度的致敏性,这种致敏作用(表1),将感觉到的疼痛(及其影响)扩大到超出潜在病理状况会产生的程度(有时甚至不存在)。

考虑到猫和狗的非言语和适应行为,主人很难感觉到宠物的慢性疼痛。他们看到的是行动不便的问题,可以说是渐进性残疾。

在控制其他因素的情况下,人类的慢性疼痛被认为与认知功能减退(学习、记忆、精神敏度)和临床抑郁症并存;虽然我们没有关于狗和猫的数据,但很难想象这种病理生理学的某些元素在非人类动物物种中不存在。

未被充分认识和管理的慢性疼痛可以通过人道安乐死导致死亡,可能比其他必要的时间提前数年。因此,人们可以相信,对慢性疼痛的识别和处理——无论以何种形式——与对兽医病人的急危状况采取的任何行动一样,都是能够保护生命的。兽医会在以下几个领域遇到慢性疼痛:

?骨关节炎(OA)

?与OA无关的慢性或慢性活动性炎症性疼痛?与OA或癌症无关的适应性不良慢性疼痛

?癌症疼痛,特别是骨肉瘤或其他骨转移。

骨关节炎的概述

骨性关节炎,统计上是犬猫最常见的慢性疼痛,由于早期识别的困难性质及其不可避免的渐进性病理,治疗具有挑战性。值得注意的是,兽医文献通常描述为狗的骨性关节炎和猫的退行性关节疾病(DJD)。虽然它们的病理生理学可能不同,本文将使用术语OA来描述这两个物种。

疼痛的来源骨性关节炎通常被认为是一种骨和软骨疾病,体格检查经常容易引起骨赘和骨摩擦音现象。然而,骨性关节炎的疼痛在关节表面感觉不到;相反,疼痛主要发生在关节周围结构,如滑膜发炎引起的疼痛;置于纤维关节囊上的张力;病人对衰弱的韧带、肌腱和肌肉施加压力。因此,OA是整个关节的疾病,包括滑膜炎、纤维化和萎缩,并导致疼痛和渐进性功能障碍。神经性疾病的因素

近年来,OA已被确认包括神经性病变成分(25%的膝关节炎病例和1项待研究中25%存在髋关节炎的猫)。解剖结构的因素

很多犬不是大多数,OA不仅起源于磨损,而是结构的异常(表2)。猫,无论是年轻的和年老的,似乎有一个非常高的OA发病率,高达60%-90%的猫在所有年龄表现出与OA一致的影像学改变虽然骨性关节炎的病理生理学在猫和狗身上可能不同,但这两个物种的骨性关节炎在生命早期就开始了——远远早于人类。因此,我们治疗骨性关节炎病例的方式方法可能在不同的生命阶段有很大的不同。骨关节炎的管理

尽管讨论的复杂性,设计基于证据的OA管理计划是可能的。幸运的是,对于骨性关节炎的治疗和犬髋关节发育不良的非手术治疗的系统综述,以及关于猫的骨性关节炎的非常好的综述文章都是有价值的。

在骨性关节炎循证管理金字塔的顶端,有两种模式:体重优化

NSAID治疗。

体重优化体重优化是OA管理的主要策略。脂肪组织是主要的内分泌器官,其分泌进入循环的物质多为促炎细胞因子,浸润关节滑膜和背根神经节,促进OA病理和神经敏化。

科学研究有充分的证据表明,健康的体重可能是预防犬类骨性关节炎发展和进展的最有效的工具,甚至(或可能尤其)在有骨性关节炎倾向的犬种中。

·??在一项研究中,拉布拉多保持苗条的身体结构比那些被允许自由喂食的超重犬的寿命长了将近2年,与行动能力相关的问题是超重/肥胖狗安乐死的主要原因。

·??多项研究和系统评价表明,在超重的犬类中,存在髋关节发育不良或骨性关节炎的,接受体重减轻的患者临床症状有所改善,其中1例体重仅减少6%后就出现改善。

兽医临床上,肥胖猫导致临床相关跛行的风险增加4倍,尽管其他猫科动物的研究发现,身体状况评分(BCS)与骨关节炎影像学改变之间的相关性很弱。?

双重目的体重优化的好处,无论是从预防还是治疗的角度来看,都是非常明显的。事实上,高BCS极有可能戏剧性地、消极地影响犬的OA倾向和疾病的严重程度。对于超重的动物,减肥应该是首要的治疗,而不是次要的事后考虑。

NSAID治疗不幸的是,由于疾病引起的潜在疼痛和炎症,许多患有骨性关节炎的狗和猫不能通过运动来减肥。此外,在其核心,OA是一种炎症性疾病,可导致中枢和外周敏感化。因此,NSAID对猫和狗的OA都是一种关键的药物干预。几篇优秀的系统性综述文章为狗和猫长期服用NSAID提供了详细的指导。对NSAID的全面讨论超出了本文的范围,但基本结论包括:长期使用与安全性定期按照标签剂量使用兽医批准的NSAID可对犬关节炎在6个月到1年内产生持续改善。

?猫通过氧化而不是葡萄糖醛酸化来代谢美洛昔康和罗贝纳昔。

几项研究证明了猫长期口服低于标签剂量美洛昔康是安全的(在美国标签未标识但已经在欧洲允许使用),其中一例慢性肾脏疾病的猫在研究期间肌酐值轻度升高。

?罗贝纳昔在猫上按照标签5倍剂量使用6个月,10倍剂量使用6周也证明了安全性。

大约95%-97%的犬按照标签剂量连续使用兽医批准的NSAID3个月或以上未出现不良事件。

兽医批准的NSAID比未批准的安全性更高。

不利影响·??事实上最常见的不良事件是胃肠道症状(GI);被记录的不良临床症状是(按最常见的顺序):呕吐,腹泻,狗食欲不振和猫食欲不振。

o??不良反应最常在开始治疗的2至4周内发生,临床症状通常在停药和开始胃保护治疗后消失。

o??在NSAID治疗期间可能发生胃糜烂和溃疡,这些症状出现是有可能性的,但很少发生。会出现没有临床症状但胃穿孔的发生。

·??穿孔的最常见原因是同时使用另一种NSAID或皮质类固醇,高剂量给药或这些方式的组合使用。

·??第二种最常见的不良反应是肾毒性。风险最高的患者是那些低血流状态(即低血压,血容量不足,充血性心力衰竭,钠耗竭,使用呋塞米)和/或先前存在的慢性肾脏疾病。

·??异质性肝细胞坏死仍然极为罕见(0.015%),它不是中毒反应,而是对所施用分子的内在遗传反应。

·???通过适当使用的简单措施,可以将NSAID的不良影响降至最低。

总结

狗和猫的OA(关节炎)管理还有许多其他工具,但体重优化和NSAID治疗仍然是强烈推荐的,其他方法被认为是这两种主要治疗措施的辅助手段。

但是,其他药物和非药物治疗方法也可以控制犬和猫OA(关节炎)的慢性适应不良性疼痛,这些方法将在本系列的第2部分中进行讨论。BCS=身体状况评分;DJD=退化性关节病;GI=胃肠道;NMDA=N-甲基-D-天门冬氨酸;NSAID=非甾体类抗炎药;OA=骨关节炎

校对?王威?编辑?ShirleySU译者:牛桂群上海领华动物医院骨科专科医生


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